Cuidados de enfermería en las demencias

Los cuidadores profesionales conocen bien las dificultades que suponen los cuidados de los pacientes con demencia y por ello pueden ayudar a que las familias aprendan a cuidar, conozcan los aspectos más importantes en el mantenimiento de la salud y no caigan en situaciones frecuentes de sobreprotección y agotamiento.

El cuidador debe:
Descansar el tiempo suficiente.
Aprender a pedir ayuda a otras personas.
Dejar que el paciente mantenga todas las actividades que puede hacer por sí mismo.
Solicitar ayuda a los miembros de la familia.
Solicitar ayudas sociales o externas.
Intentar tener espacios de descanso.
Cuidar de su salud.
Aprender a dejar al paciente y no creer que el único que lo cuida bien es él.
Intentar hacer vacaciones por lo menos una vez al año.
No aislarse de sus relaciones sociales habituales.
Acudir a las asociaciones o grupos de ayuda mutua.

Cambios en el domicilio

No debemos realizar muchos cambios en el domicilio, evitando que el paciente se desoriente, pero sí es importante evitar tener objetos con los que el paciente pueda dañarse. Todos los cambios deben plantearse de una forma progresiva en función del estadio evolutivo. A medida que observamos las dificultades que tiene el paciente, iremos implantando las modificaciones.

La casa debe mantenerse ordenada y los objetos de uso cotidiano deben permanecer siempre en el mismo lugar para facilitar que le paciente los encuentre.

El armario de la ropa debe tener las prendas de uso cotidiano de la temporada, para facilitar que escoja una prenda adecuada a la temperatura. En fases más avanzadas, les prepararemos la ropa en el orden que se la tiene que poner. Evitaremos tener en su habitación cajones llenos de cosas, que el paciente en las conductas de búsqueda pueda vaciar, dándonos mucho trabajo. En los cajones podemos poner "topes" para evitar que puedan abrirlos totalmente y tirárselos por encima dañándose. También debemos proteger o cambiar muebles que sean muy puntiagudos para evitar los golpes. Es importante evitar cables eléctricos con los que puedan tropezar. En las alfombras poner por debajo tejido antideslizante para evitar que se arruguen. Frente a pacientes con graves dificultades en la deambulación es mejor quitarlas para evitar las caídas.

En las fases moderadas-graves los pacientes dejan de reconocer su propia imagen y los espejos pueden ser motivo de alterar la conducta del paciente. Éste se mira y no se reconoce, así que le podemos encontrar hablando con el espejo. Si esto ocurre, es importante tapar los espejos o sustituirlos por un cuadro.

Para mejorar la orientación en el espacio intentar que el paciente siga unas rutinas, es decir:
Que ocupe el mismo lugar en la mesa.
Que tenga su sillón siempre en el mismo sitio
Que utilice siempre el mismo baño.
Evitar cambios de habitación.
Para que se oriente, utilizar pictogramas (dibujos que indican la función de cada habitación: dormitorio, baño, cocina, etc.)
Evitar cambios de casa (siempre que sea posible).
Mantener hábitos de alimentación, baño, sueño y eliminación (orinar, defecar).

Para facilitar su independencia al vestirse:
No usar ropa ajustada y difícil de poner.
Proporcionarle las prendas en el orden adecuado para que se las ponga (de dentro a fuera.)
Si no puede abrochar los botones, sustituirlos por velcros.
Si tiene capacidad para elegir, evitar que tenga mucha ropa en el armario.
Ayudarle si es necesario, sin prisas y siguiendo su ritmo.

Los hábitos de higiene

El baño acostumbra a ser un motivo de alteración de la conducta, convirtiendo un acto placentero en un motivo de discusión. Podemos intentar que el paciente se acostumbre a la higiene y no presente dificultades para el cuidador:
Intentar que el paciente se desnude sentado.
Que la habitación esté caliente, pero evitar estufas que puedan quemar.
Tener todo lo necesario para bañarlo y abrigarlo después.
Controlar la temperatura del agua.
Colocar alfombra antideslizante en la bañera o ducha.
Si el paciente está inestable o se cansa, utilizar banqueta o silla de plástico.
Colocar agarraderos en el water y en la bañera o ducha.
Ofrecerle un masaje en la cabeza o en la espalda para que se sienta relajado.
Si es su pareja y le resulta cómodo, puede intentar tranquilizarlo bañándose con el/ella.
Si no acepta el baño, puede convertirlo en un espacio de ocio: póngale el bañador como si fueran a la piscina o a la playa, recuérdele cuando iban a tomar el baño con sus hijos, etc.
En pacientes con dificultades de deambulación, puede ser adecuado instalar un baño asistido.

Al terminar el baño, puede ser un buen momento para cuidar de las zonas delicadas:
Vigilar que no se claven las uñas, cortarlas rectas y evitar las heridas especialmente en los diabéticos. Si las uñas duelen, es posible que el paciente no quiera andar, sin que sepamos el motivo.
Mantener la boca limpia y cuidar que las dentaduras no provoquen llagas.
Mantener la piel hidratada: después del baño puede aplicar un aceite o una crema hidratante.
Mantener los pliegues y las mucosas limpias y secas. Si se hacen rozaduras o grietas consultar con la enfermera o el médico.
Controlar que no se hagan ulceras en las zonas de presión, en especial en los pacientes en estadios avanzados que estén mucho rato en la misma posición.
Limpiar orificios (oídos, ombligo, etc.) que el paciente puede olvidar.

Los pacientes con demencia pueden presentar dificultades en el control de la orina. En fases iniciales habitualmente no existen muchas dificultades en este sentido. Sin embargo, al avanzar la enfermedad, pueden iniciar a padecer incontinencia durante la noche y, ocasionalmente, durante el día. Si detecta que su familiar sufre algún "escape", no le riña: seguro que se siente incomodo y/o avergonzado y es mejor que Usted intente disimular.

Consejos prácticos para pacientes con incontinencia:
Siempre piense que no se orina para fastidiar. No lo riña, intente disimular.
Coloque una funda plastificada en el colchón.
No utilice sillones tapizados o póngales una protección de plástico forrado con "borreguito".
Si la incontinencia es ocasional, acostumbre al paciente a ir cada 2 horas al servicio.
Si presenta urgencia miccional, es decir no llega a tiempo, mantenga el hábito de acudir cada dos horas, pero póngale una compresa en las braguitas o calzoncillos (aunque al principio sea molesta, el paciente se habituará).
En incontinencias más avanzadas debe acostumbrarle a llevar pañales. Existen pañales de muchos tipos, para hombres y mujeres. Consulte con la enfermera, médico o farmacéutico y le aconsejarán.
En hombres en fases avanzadas pueden ser útiles los colectores acompañados de una bolsa recolectora de orina.
Las sondas vesicales solo son recomendables en situaciones muy especiales.
Mantenga la piel muy hidratada y seca para evitar las llagas.

Los pacientes con demencia presentan con frecuencia dificultades en la evacuación. Estas dificultades pueden estar relacionadas con la falta de ejercicio, el insuficiente aporte de líquidos y la pérdida de la capacidad de comprender las necesidades del propio organismo (en fases avanzadas).

Consejos prácticos para evitar el estreñimiento:
Administrar líquidos y especial agua aunque no la pida (puede perder la sensación de sed).
Aumentar el ejercicio físico con paseos cotidianos o gimnasia.
Aumentar el aporte de fibras vegetales con la alimentación.
Administrar un regulador indicado por su médico si no evacua cada dos días.
Mantener un horario de evacuación, a ser posible el mismo que tenia el paciente. .

Si tiene incontinencia fecal, asegurarse que no tiene diarrea, o que no tiene heces impactadas en el intestino y refluye la diarrea. Para evitarlo anote si defeca y cuente cuantos días hace que no lo ha hecho.

Si realmente es incontinente:
Intente mantener su horario.
Puede estimularlo con un supositorio de glicerina.
Proteja la piel con una crema muy grasa y evitará las llagas.
Utilice pañales de día y de noche.

Los pacientes tienen tendencia arrancarse los pañales, especialmente de noche. Puede ponerle unas braguitas o calzoncillos encima, fijar los pañales con esparadrapo o bien colocarle unas medias tipo pantis con las piernas cortadas encima del pañal: es posible que así no se lo pueda sacar.

El sueño
El descanso nocturno es importante para el paciente, pero todavía lo es más para el resto de miembros de la familia y en especial para el cuidador que al día siguiente tendrá que seguir cuidando con paciencia.
El insomnio cuando no se trata adecuadamente puede ser una demanda de ingreso en residencia por convertirse en una situación insostenible para la familia..

Consejos generales para que el paciente descanse:
Mantener la habitación y la cama a una temperatura adecuada.
Evitar que duerma de día.
Si no duerme, pensar si puede tener dolor.
Administrarle una bebida caliente y recordarle que es la hora de acostarse (orientarle).
Si tenía costumbres de rezar antes de dormirse, mantenerlas ya que le ayudará a reconocer la hora de acostarse.
Evitar que duerma en una habitación ruidosa.
Si la luz de la madrugada le despierta, poner cortinas gruesas.
Averiguar si tiene alucinaciones o está confuso durante la noche.
Poner una luz piloto si se despierta o levanta durante la noche.
Si duerme mal o se agita, consultar con el médico.

La alimentación del paciente con demencia
La alimentación es otro aspecto importante que condiciona un buen estado de salud y puede ocasionar dificultades en los cuidados del paciente. En las fases iniciales no suelen presentarse dificultades. Procure que siga una alimentación equilibrada, es decir que ingiera hidratos de carbono, proteínas y, en menor cantidad, grasas. Debe ingerir vitaminas, minerales y agua.

Alimentos que contienen hidratos de carbono:
Pan, galletas.
Pasta de sopa, arroz.
Patatas
Legumbres
Verduras (También contiene vitaminas y minerales).
Frutas (También contiene vitaminas y minerales).

Alimentos que contienen proteínas:
Pescados
Leche y derivados (queso, yogurt)
Carne: pollo, conejo, ternera, etc.
Embutidos
Huevos

Alimentos que contienen grasas:
Carnes
Embutidos
Pescado azul (grasas beneficiosas)
Leche y derivados (pueden comprarse desnatados, si es necesario)
Aceite (aconsejable el de oliva)
Huevos (evitar excesos)

Aporte de agua: es necesario ingerir unos 2 litros de líquidos al día. En las fases moderadas y avanzadas de las demencias, los pacientes pierden la sensación de sed o no saben expresarla. Es muy importante insistir en que deben de beber y por ello es imprescindible recordárselo, especialmente cuando hace calor. De esta forma evitaremos las deshidrataciones, que pueden ocasionar situaciones graves y hasta fatales para el paciente.

Aporte de líquidos:
Deben tomar unos dos litros de líquidos al día.
Si el paciente no presenta dificultades de deglución (no se atraganta), los líquidos pueden tomarse en forma de:

	Caldos
	Zumos
	Infusiones
	Agua

Si se atraganta a menudo cuando toma agua, no administrar:
Zumos
Caldos claros
Leche
Infusiones

Intentar administrarle bebidas espesas:
Puede espesar los zumos con espesantes.
Preparar sopas en forma de purés.
Sustituir la leche por yogurt, natillas, cremas.
Las gelatinas son una forma de administrar el agua de forma sólida.
Puede darle agua sola.

Con estas normas evitaremos las neumonías por aspiración, es decir que restos de alimentos pasen a la vía respiratoria y se infecten. Si su familiar presenta estas dificultades, consultes con su médico o hable con la enfermera

Además del contenido de los alimentos, existen las dificultades en la administración. Les comentamos unas normas generales que nos facilitarán la tarea y, evidentemente, mantendremos las costumbres de cada paciente siempre que sea posible.e.
Intentar comer a las mismas horas.
Preparar sopas en forma de purés.
Siempre que pueda, el paciente tendría que intentar comer solo (cortar, pelar, coger los cubiertos)
Si se equivoca y, por ejemplo, coge el tenedor para comer la sopa, le podremos explicar "te irá mejor con la cuchara"
Evitar las prisas comiendo.
Intentar no convertir la alimentación en una guerra diaria

En estadios avanzados de la enfermedad, también es importante conocer si tienen dificultases al tragar, se atragantan o se olvidan de cómo se deben manejar los cubiertos. En esta situación debemos simplificar, administrar alimentos que le gusten, consistencia de purés triturados muy finos, añadir las proteínas a los purés, triturándolas muy bien (acordamos que a los pacientes cuesta mucho comer carnes y pescado). En estas fases avanzadas debemos evitar la desnutrición: el paciente no es capaz de expresarse correctamente en la mayoría de casos, requiere que decidamos por él y sabemos que si no ingiere proteínas (carne o pescado) tiene mayor riego de presentar ulceras por decúbito si se encama.

Recomendaciones para pacientes en situaciones evolutivas avanzadas:
Poner a su alcance lo que precise: plato, cuchara y agua.
Preparar los purés muy finos para que no escupan lo que no pueden tragar.
Recordar de administrarles líquidos.
Dejarle que coma solo mientras pueda.

La motilidad en pacientes con demencia

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer en fases iniciales presentan pocas dificultades en la deambulación, es decir andan solos sin ninguna dificultad. En estadios más avanzados la dificultad puede aparecer en que se pierden cuando salen a pasear. En otros tipos de demencia, como en la demencia vascular, pueden aparecer alteraciones de la marcha, inestabilidad, cansancio o, pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral conocido como embolia, pueden tener afectación de la estabilidad desde fases muy precoces. Para todos ellos es muy importante estimular el ejercicio físico, en forma de paseos, con relación a sus posibilidades. Si el paciente practicaba algún deporte, como natación o gimnasia, es importante mantener el hábito hasta que la evolución de la enfermedad lo permita.

En pacientes muy inestables será recomendable el uso de bastones, balcones, etc. La presencia de un acompañante en los paseos también puede ser útil dando seguridad al paciente y evitando las posibles pérdidas.

En la fase final de la demencia el paciente pierde la capacidad de andar, no es capaz de dar la orden correcta a sus piernas y puede iniciar una fase de encamamiento con pequeños desplazamientos (sillón-cama-baño). Ante esta situación de máxima dependencia, el cuidador principal aconsejado por el equipo sanitario que se ocupa del paciente, deberá plantearse si el paciente puede seguir en el domicilio o debe buscarse un recurso residencial o sociosanitario. Si decide mantener los cuidados en el domicilio, debe tener muy claro que no podrá realizarlos solo. En esta fase es importante mantener en lo posible la movilidad articular mediante gimnasia pasiva. Evitar las escaras por presión con colchones de aire, cambios posturales, protecciones en talones, utilización de tejidos especiales "borreguito", hidratación de la piel y vigilando la presencia de zonas enrojecidas, alimentación con mayor cantidad de proteínas y agua.

Puede ser útil alquilar o comprar una silla de ruedas para desplazar con facilidad al paciente por el domicilio o sacarlo a la calle a pasear. En esta fase los cuidados deben ser extremos y algunas veces especializados. Puede ser útil la solicitud de soporte a domicilio por equipos especializados, así como la visita de la enfermera o el médico de zona.

La movilidad en fases iniciales:
Mantener actividad física si la realizaba.
Estimular el ejercicio mediante paseos.
Proporcionar ayuda técnica si la precisa: bastones, balcones, etc.

La movilidad en fases avanzadas de la demencia:
Realizar movilización pasiva de las articulaciones.
Masajes para mejorar la circulación e hidratar la piel.
Evitar ulceras por presión:

	Mantener la piel seca
	Realizar cambios posturales
	Proteger zonas de máximo roce (talones)
	Vigilar enrojecimiento de la piel Utilizar "borreguitos" Utilizar colchones de agua.

Cuidar no es mimar, ni sobre proteger. Cuidar consiste en aplicar todos los conocimientos sobre las necesidades que tiene un paciente con relación a su enfermedad y como persona, y ofrecérselas.

Cuidar es un trabajo duro, que requiere descanso, para luego poder ofrecer todo lo necesario.